A 12ª Vara Cível da Comarca de Natal condenou um plano de saúde a custear um exame médico de imunodeficiências e a pagar R$ 5 mil em indenização por danos morais a uma paciente que teve o procedimento negado. A decisão foi proferida pela juíza Daniela do Nascimento Cosmo.
Segundo o processo, a paciente solicitou à operadora a realização do exame “Painel de Imunodeficiências e Doenças Imunológicas”, indicado por seu médico. Apesar de estar com as mensalidades em dia, o pedido foi negado sob a justificativa de que o procedimento não constava no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante da recusa, a usuária ingressou com ação judicial pedindo a autorização do exame e a condenação do plano pela conduta abusiva, uma vez que o procedimento era considerado essencial ao tratamento de saúde.
Na defesa, a operadora argumentou que seguiu os critérios da medicina baseada em evidências, sustentando que a Lei dos Planos de Saúde deveria prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor e alegando que o atendimento ao pedido poderia causar desequilíbrio econômico.
Ao analisar o caso, a magistrada ressaltou que, embora o rol da ANS tenha caráter taxativo, a jurisprudência admite exceções quando não há substituto terapêutico disponível, quando há indicação médica expressa e quando a eficácia do procedimento é comprovada.
No caso, o exame foi prescrito por profissional habilitado e acompanhado de justificativa clínica, demonstrando sua necessidade e adequação ao quadro da paciente.
A sentença também reconheceu que a negativa de cobertura extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando prática abusiva e gerando dano moral indenizável. “Assim, restando comprovado que o exame requerido atende aos critérios da exceção à taxatividade do rol, mostra-se abusiva a negativa perpetrada pela operadora”, destacou a juíza.
Com isso, o plano de saúde foi condenado a autorizar e custear o exame, além de pagar indenização de R$ 5 mil, a título de danos morais, com valor atualizado a partir da data da sentença e acrescido de juros de mora.
